近日，一起醫(yī)生“開飛刀”過程中發(fā)生的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，以飛刀醫(yī)生個人賠償患方30萬元，暫時告一段落，患方與手術(shù)醫(yī)院的賠償方案仍在協(xié)商中。
2023年3月，上海一家三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師到安徽宿州某公立三甲醫(yī)院給當(dāng)?shù)鼗颊咦鍪中g(shù)，個人收取患者1萬元“會診費(fèi)”，由于手術(shù)失誤，漏切了肺結(jié)節(jié)，患者數(shù)月后二次手術(shù)，被診斷為肺癌早期。宿州市醫(yī)學(xué)會出具的《醫(yī)療損害鑒定意見書》認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)90%責(zé)任。
醫(yī)生未經(jīng)正規(guī)的外出會診流程到外院做手術(shù)，并收取患者費(fèi)用，這一在業(yè)內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象被稱為“開飛刀”。“開飛刀”過程中出現(xiàn)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛并非個案，飛刀醫(yī)生或承擔(dān)賠償責(zé)任及行政處罰，邀請方和飛刀醫(yī)生所在醫(yī)院的利益也會受到損害。
多位醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者表示，外出會診可以使大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層市縣級醫(yī)院，促進(jìn)院際間技術(shù)交流，患者對此需求旺盛。但我國現(xiàn)行規(guī)定下的外出會診、手術(shù)費(fèi)嚴(yán)重低于市場標(biāo)準(zhǔn)，因此，雖然不進(jìn)行報備的“開飛刀”涉嫌違法違規(guī)，卻是醫(yī)療行業(yè)多年來“公開的秘密”，部分醫(yī)生賭上職業(yè)生涯冒險外出“開飛刀”。
有醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者及人大代表呼吁提高院外專家會診費(fèi)，對此，國家醫(yī)保局2021年8月曾答復(fù)稱，我國各地對于高等級專家提供的院際會診服務(wù)制定了差別化的價格，國家醫(yī)保局正在積極研究推進(jìn)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，促進(jìn)醫(yī)療資源有效供給和均等化，同時配合有關(guān)部門深入推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度等相關(guān)改革，充分反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。
正在做手術(shù)的外科醫(yī)生。 圖/IC photo
漏切肺結(jié)節(jié)患者二次手術(shù)被診斷為肺癌，醫(yī)方擔(dān)責(zé)90%
2023年1月，20歲的王世超在體檢時發(fā)現(xiàn)左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，需盡快手術(shù)治療。3月20日，王世超到安徽宿州某公立三甲醫(yī)院（以下簡稱“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”）胸心外科門診就診。根據(jù)家屬提供的當(dāng)天入院記錄，王世超被初步診斷為左上肺占位性病變，在外院CT檢查顯示，左肺上葉尖后段純磨玻璃結(jié)節(jié)13*11mm。
王世超的表哥李磊回憶，接診的副主任醫(yī)師張文告訴王世超和家屬，該院可以開展治療上述疾病的手術(shù)，還可以聘請上海某醫(yī)院的專家韓力來本院給患者手術(shù)。新京報記者查詢發(fā)現(xiàn)，韓力為上海市某三甲醫(yī)院腫瘤外科主任醫(yī)師。
“張文說韓力是國家胸外科的權(quán)威，在上海送禮給錢都不一定能讓他親自做手術(shù)，請他手術(shù)更安全?！崩罾谡f，最終商定，聘請韓力做手術(shù)需要患方交“專家會診費(fèi)”1萬元，并由患方負(fù)責(zé)韓力的食宿費(fèi)用。
3月22日上午，王世超被安排在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了胸腔鏡下左肺上葉部分切除和胸腔閉式引流術(shù)。李磊告訴新京報記者，手術(shù)前家屬通過手術(shù)室的醫(yī)患溝通窗口，把裝有1萬元現(xiàn)金的信封交給了里面的韓力?！霸诮诲X之前，我們提出微信轉(zhuǎn)賬，張文沒同意?！?/p>
根據(jù)王世超的手術(shù)記錄單，手術(shù)進(jìn)行了約50分鐘。王世超家屬被告知，手術(shù)很順利。手術(shù)當(dāng)天的病理檢查報告顯示，左肺上葉送檢標(biāo)本2件，為肺組織肺泡間隔纖維組織增生伴炎細(xì)胞。
3月23日，術(shù)后第二天，院方為王世超拍攝了X光胸片，胸片診斷報告單顯示“左肺野術(shù)后：左上片狀陰影，并見引流管影，左肋膈角變鈍”。院方表示：“術(shù)后復(fù)查胸片無明顯異常?！?/p>
3月26日，王世超辦理出院，出院診斷為：左上肺良性病變。李磊稱，出院前醫(yī)院并未給患者拍攝肺部CT復(fù)查病灶切除情況，“住院醫(yī)師蔡光對家屬說手術(shù)很成功，三五個月后來復(fù)查一次就行?！钡鶕?jù)患者家屬提供的出院記錄，出院醫(yī)囑中寫道“一月后復(fù)查胸部CT，以后定期復(fù)查胸部CT”。
出院后，王世超出現(xiàn)憋喘、深呼吸時肺部疼痛等癥狀。家屬詢問副主任醫(yī)師張文和住院醫(yī)師蔡光，他們均表示，這是恢復(fù)期的正?，F(xiàn)象。由于王世超的癥狀一直持續(xù)不斷，2023年8月28日，他來到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行CT復(fù)查，結(jié)果顯示：“左肺上葉可見結(jié)節(jié)狀磨玻璃密度影，邊界尚清，直徑約11mm，提示高危?！崩罾诜Q，“復(fù)查CT拍到的結(jié)節(jié)與術(shù)前結(jié)節(jié)處于同一位置，形狀大小及結(jié)節(jié)內(nèi)部血管走向均與術(shù)前一致?！蓖跏莱S即詢問張文，張文聯(lián)系韓力，韓力微信回復(fù)：“新長的，消融處理。”
2023年9月20日，王世超在北京一家醫(yī)院做了第二次手術(shù)，術(shù)中病理診斷為肺浸潤性腺癌（肺癌早期）。
據(jù)宿州市醫(yī)學(xué)會2023年11月23日出具的《醫(yī)療損害鑒定意見書》，由于術(shù)前未進(jìn)行定位，導(dǎo)致術(shù)中肺結(jié)節(jié)漏切，對患者造成二次手術(shù)損害；患者目前人身損害與醫(yī)方醫(yī)療行為存在直接因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)90%的責(zé)任。
2023年11月23日，宿州市醫(yī)學(xué)會出具醫(yī)療損害鑒定意見，醫(yī)方承擔(dān)90%的責(zé)任。 受訪者供圖
醫(yī)療衛(wèi)生法律學(xué)者：“飛刀”醫(yī)生或承擔(dān)賠償責(zé)任及行政處罰
因王世超的手術(shù)涉及“飛刀”醫(yī)生，具體的責(zé)任劃分更加復(fù)雜。
王世超家屬表示，患者和家屬并不確定實際做手術(shù)的醫(yī)生是誰。根據(jù)2023年3月22日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)記錄單，手術(shù)者為住院醫(yī)師蔡光。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院則表示，主刀醫(yī)生就是韓力，但因為時間長手術(shù)錄像已過期無法提供。新京報記者致電負(fù)責(zé)該起醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的宿州市醫(yī)學(xué)會，對方回復(fù)稱，根據(jù)鑒定過程中獲得的病歷資料，實際手術(shù)人為韓力。
《溫柔醫(yī)刀》公眾號創(chuàng)始人、胃腸外科主任醫(yī)師鄭陽春告訴新京報記者，按照行業(yè)慣例，在“飛刀”手術(shù)實際操作中，邀請醫(yī)院一般會在手術(shù)記錄中稱當(dāng)?shù)蒯t(yī)生是主刀，外來醫(yī)生從旁協(xié)助?！敖^大多數(shù)情況下，實際主刀的都是水平更高的受邀醫(yī)生，這樣記錄是為了幫助雙方規(guī)避風(fēng)險?！?/p>
醫(yī)療衛(wèi)生法律學(xué)者卓小勤介紹，韓力為王世超實施的“飛刀”手術(shù)涉嫌違反了我國的現(xiàn)行法律法規(guī)。醫(yī)生到外院看病、做手術(shù)都屬于外出會診，2005年施行的《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》規(guī)定：“邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)）擬邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的醫(yī)師會診，需向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函?！薄把堘t(yī)療機(jī)構(gòu)支付會診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不得支付給會診醫(yī)師本人。會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于會診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算?！?/p>
根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的一份情況說明，術(shù)前該院胸外科醫(yī)生與患者家屬溝通后，邀請外院專家到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院為患者進(jìn)行手術(shù)，經(jīng)雙方自愿協(xié)商，家屬將會診費(fèi)1萬元交給韓力。李磊提供了一份當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2023年3月20日發(fā)給韓力所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處的“院外專家會診邀請函”，回執(zhí)一欄為空白。
2023年3月20日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)給韓力所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)處的“院外專家會診邀請函”，回執(zhí)一欄為空白。 受訪者供圖
2021年1月起施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第二十條明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行診療，因受邀醫(yī)務(wù)人員的過錯造成患者損害的，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
卓小勤表示，如果是合法邀請，按規(guī)定是邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，如果會診手續(xù)不完整，未被批準(zhǔn)，則屬于醫(yī)生個人行為，患者方可以將醫(yī)生作為共同被告提起民事訴訟，由“飛刀”醫(yī)生和邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)賠償責(zé)任。
新京報記者查詢發(fā)現(xiàn)，外出會診或“開飛刀”過程中出現(xiàn)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛并非個案。2011年6月，曾某在衡陽市中心醫(yī)院接受了右眼白內(nèi)障手術(shù)，為曾某實施手術(shù)的醫(yī)生俞某為寧波市第一醫(yī)院的醫(yī)生。術(shù)后第二天，曾某右眼基本失明。衡陽市雁峰區(qū)人民法院審理后認(rèn)為，俞某未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，亦無中心醫(yī)院主管部門相關(guān)同意會診的書面手續(xù)，違反相關(guān)法規(guī)禁止性規(guī)定，應(yīng)推定衡陽市中心醫(yī)院在診治上存在過錯。法院酌定衡陽中心醫(yī)院承擔(dān)80%責(zé)任，賠償患者損害70萬余元。
2011年11月16日，吳某因顱內(nèi)動靜脈畸形入住南京明基醫(yī)院，明基醫(yī)院邀請復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)生徐斌為其手術(shù)。術(shù)后病人病情惡化，構(gòu)成五級傷殘，江蘇省醫(yī)學(xué)會在醫(yī)療損害鑒定書中明確，醫(yī)方在診療行為中存在過錯，且明確了明基醫(yī)院的診療行為與吳某的損害后果之間存在因果關(guān)系。徐斌系接受明基醫(yī)院邀請進(jìn)行會診，明基醫(yī)院對此亦予認(rèn)可。因徐斌在明基醫(yī)院的醫(yī)療行為符合《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，故會診手術(shù)中徐斌系代表明基醫(yī)院開展診療行為，其診療行為所產(chǎn)生的法律后果應(yīng)由明基醫(yī)院承擔(dān)。江蘇省南京市中級人民法院判決明基醫(yī)院承擔(dān)60%的賠償責(zé)任，賠償吳某54萬余元。
不僅如此，“飛刀”醫(yī)生還可能面臨行政處罰?！夺t(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》第二十條規(guī)定，醫(yī)師違反規(guī)定擅自外出會診或者在會診中接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，收受或者索要患者及其家屬的錢物的，由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)記入醫(yī)師考核檔案；經(jīng)教育仍不改正的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。2022年3月起施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》第五十七條規(guī)定，違反本法規(guī)定，醫(yī)師未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門或者中醫(yī)藥主管部門責(zé)令改正，給予警告，沒收違法所得，并處一萬元以上三萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動直至吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
近年來，病人家屬舉報“飛刀”醫(yī)生收紅包的事情也屢見報端。2019年8月，從北京天壇醫(yī)院來到山西省洪洞縣人民醫(yī)院對患者進(jìn)行神經(jīng)外科支架植入手術(shù)的醫(yī)生，在收取患者家屬準(zhǔn)備的1萬元現(xiàn)金時，被家屬錄像并舉報，受邀醫(yī)生和邀請方醫(yī)院轉(zhuǎn)交紅包的醫(yī)生均被停職。
鄭陽春介紹，現(xiàn)實中，很多醫(yī)院不鼓勵或公開禁止本院醫(yī)生私下“開飛刀”，原因是“開飛刀”帶來醫(yī)療糾紛不僅會影響醫(yī)生個人聲譽(yù)，也會損害醫(yī)院利益。2020年9月，河北省衛(wèi)健委發(fā)布《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》，以記分形式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)活動中違法違規(guī)等行為進(jìn)行管理，文件規(guī)定，所聘醫(yī)師違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，擅自外出會診1人次記1分。在記分周期內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為累積記分達(dá)到一定分值以上，會被取消本年度評優(yōu)、評先資格，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、管理人員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，還會受到暫緩校驗處理。
2024年4月24日，王世超及其家屬與韓力簽訂賠償協(xié)議，韓力個人賠償王世超30萬元，患方承諾不得以任何形式追究韓力及其所在醫(yī)院的責(zé)任。王世超一方與宿州當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院的賠償方案仍在溝通協(xié)商中。
醫(yī)療從業(yè)者：規(guī)定下的外出會診、手術(shù)費(fèi)用嚴(yán)重低于市場標(biāo)準(zhǔn)
多位醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者表示，外出會診可以使大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層市縣級醫(yī)院，促進(jìn)院際間技術(shù)交流，市場需求旺盛。
李磊承認(rèn)，手術(shù)前，家里人得知上海大醫(yī)院的專家能到當(dāng)?shù)貫橥跏莱鍪中g(shù)，無論從哪個角度看來，都是一件好事。病人免去了舟車勞頓，能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院享受醫(yī)保報銷，以最低成本接受更高水平的醫(yī)療救治；家屬不必跨省跟隨陪護(hù)，省去一大筆交通、住宿、誤工的費(fèi)用。后來，王世超到北京做二次手術(shù)花費(fèi)了五六萬元，而第一次手術(shù)僅花費(fèi)兩萬元左右。
《溫柔醫(yī)刀》公眾號創(chuàng)始人、胃腸外科主任醫(yī)師鄭陽春告訴新京報記者，醫(yī)生“開飛刀”除了獲得一定的經(jīng)濟(jì)利益，還能積攢業(yè)內(nèi)口碑和名氣，有利于提升行業(yè)地位。從行業(yè)發(fā)展來看，經(jīng)驗豐富、技術(shù)高超的專家教授通過“開飛刀”實現(xiàn)傳幫帶，客觀上能夠帶動基層醫(yī)院醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的提高。
既然如此，醫(yī)生為什么不能按規(guī)定向所在醫(yī)院審批報備，走正規(guī)的外出會診程序，而選擇冒著風(fēng)險私下聯(lián)系，收取費(fèi)用？在鄭陽春看來，關(guān)鍵在于外科醫(yī)生外出會診的付出與收入嚴(yán)重不成正比。
幾年前，鄭陽春曾受朋友之邀到2000公里外的市縣級醫(yī)院給一名直腸癌患者做手術(shù)。他履行法定流程向醫(yī)院報備，拿到了醫(yī)院出具的介紹信，上面寫明：“前往該院會診，費(fèi)用為120元，醫(yī)生往返的費(fèi)用及其間的安全由該院負(fù)責(zé)，其在該院因前述醫(yī)療活動發(fā)生醫(yī)療糾紛由該院處理?！?/p>
鄭陽春所在醫(yī)院出具的外出會診介紹信。 受訪者供圖
鄭陽春花了6個小時抵達(dá)當(dāng)?shù)?，立即趕到醫(yī)院檢查病人，再度查看病歷資料，當(dāng)面同患者和家屬溝通，交代相關(guān)情況和手術(shù)風(fēng)險。第二天手術(shù)持續(xù)了七個多小時，順利完成后連夜趕了回去?！罢l會為一百來塊錢奔赴千山萬水地做一臺手術(shù)呢？如果有下次還去嗎？”鄭陽春問自己。
依據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診中涉及的治療、手術(shù)等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可在當(dāng)?shù)匾?guī)定的基礎(chǔ)上酌情加收，加收幅度由省級價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門確定。
多位醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者認(rèn)為，規(guī)定下的外出會診、手術(shù)費(fèi)用嚴(yán)重低于市場標(biāo)準(zhǔn)。新京報記者查詢發(fā)現(xiàn)，安徽省醫(yī)療保障局、安徽省衛(wèi)生健康委員會2022年3月印發(fā)的《安徽省醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄( 2022 版)》( 以下簡稱價格目錄)，明確規(guī)定了專家會診費(fèi)200元/次，主治醫(yī)師會診100元/次，外埠會診加收一倍。但價格目錄未對會診期間的手術(shù)費(fèi)做出規(guī)定。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，韓力如果按規(guī)定履行完整的報備程序到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院會診，會診收入大概在400元左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于他私下收取王世超家屬的1萬元。
針對院外專家會診費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，全國兩會期間，翁國星等7位醫(yī)療界全國人大代表曾在建議中提出，將“院外專家會診費(fèi)”參照律師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，上調(diào)至500元至5000元/小時或5000元至50000元/件；或者參照全國知名專家授課費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1500元（每學(xué)時40分鐘），上調(diào)至11250元（手術(shù)時長300分鐘）。
2021年8月，國家醫(yī)保局公布了對上述建議的答復(fù)，稱院際會診屬于個性化較強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)需求，我國各地對于高等級專家提供的院際會診服務(wù)制定了差別化的價格。有的省份對于院際會診制定了政府指導(dǎo)價，如福建省院際會診（省外副主任及以上醫(yī)師）價格600元/次，比普通門診診查費(fèi)（主任醫(yī)師）高12倍；有的省份則按照特需或個性化醫(yī)療管理，由公立醫(yī)院自主確定價格，如北京、廣東、重慶醫(yī)院自主制定的價格一般為600元-1500元不等，比北京市普通門診診查費(fèi)（主任醫(yī)師）高6-15倍。目前，國家醫(yī)保局正在積極研究推進(jìn)深化醫(yī)療服務(wù)價格改革，將穩(wěn)妥有序試點(diǎn)探索醫(yī)療服務(wù)價格改革和優(yōu)化，平衡好醫(yī)療事業(yè)和各方承受能力，促進(jìn)醫(yī)療資源有效供給和均等化，同時配合有關(guān)部門深入推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度等相關(guān)改革，充分反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。
也曾有朋友私下聯(lián)系鄭陽春“開飛刀”，他拒絕了。“在制度沒有完善、新的規(guī)范沒有出臺之前，我不愿拿數(shù)十年的努力，拿未來的職業(yè)生涯去冒險?！?/p>
（王世超、李磊、張文、韓力、蔡光為化名）
新京報記者 劉思維 實習(xí)生 郝哲琳
編輯 劉倩 校對 李立軍
